冠心病患者多数服用阿司匹林,作为冠心病二级预防的基石用药,阿司匹林是非常重要的药物,但是部分患者服用阿司匹林后出现消化道出血,甚至发生消化道大出血,失血性休克。这里提醒广大患者,尤其有基础胃及十二指肠疾病的患者,服用阿司匹林一定要注意服用保护胃粘膜、抑酸药物。常用的保护胃粘膜的药物如硫糖铝,抑酸药如奥美拉唑,兰索拉唑等。服用阿司匹林期间注意有无返酸,上腹疼痛等情况,注意大便颜色形状,有无黑便。正确认识并服用阿司匹林才能既发挥药物重要的治疗作用又避免其副作用的发生
患者:我母亲今年69岁,近半年来一直感觉头晕,而且人消瘦比较厉害,近日多发昏厥(昨天午饭时,伴有手脚抽搐,今早起下床略微活动,昏倒)。 化验、 2008.8.1脑循环动力学检查: 左侧颈动脉最小血流速
建议具备以下三项或更多者判定为代谢综合征:1. 腹部肥胖:腰围男性大于90厘米,女性大于85厘米2. 血甘油三酯(TG):大于1.7mmol/l.3. 血高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)小于1.01mmol/l4. 血压大于130/85mmHg5. 空腹血糖大于6.1mmol/l 或者餐后2小时血糖大于7.8mmol/l 或有糖尿病史
肺动脉高压的临床症状没有特异性,对出现气短、晕厥、胸痛等症状而不能用常见心、肺疾患解释时,应想到肺动脉高压可能,尽早进行超声心动图筛查,缩短患者确诊时间。超声心动图是筛查肺动脉高压重要的无创检查手段,如果超声心动图显示三尖瓣返流速度大于2.5米/秒,或者右房、右室扩大等高危征象,或估测静息状态下肺动脉收缩压大于30mmHg时应考虑肺动脉高压可能,应进一步进行右心导管检查,如估测的肺动脉收缩压大于40mmHg,则基本可以明确患者存在肺动脉高压,但是不能根据超声心动图检查结果直接确诊肺动脉高压。
顽固性高血压的处理对顽固性高血压的处理,具体评估流程如下:1、 治疗方案是否合适?2、 有无药物相互干扰作用?3、 患者是否依从治疗?4、 生活行为中有无影响降压作用的不利因素5、 是否假性高血压或白大衣性高血压6、 是否存在容量超负荷7、 是否排除了继发性高血压仔细评估上述问题,80%顽固性高血压患者将可找到原因并加以纠正。如果依然不能控制血压,应该进一步进行血流动力学和神经激素检查,寻找引起治疗抵抗的可能机制。这些机制可能是顽固性高血压的主要原因,也可能是长期治疗导致的代偿性反应。根据可能的机制,更有针对性地调整联合治疗方案。心输出量增高:受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂;周围血管阻力升高:二氢吡啶类钙拮抗剂,血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂;血浆肾素活性升高:血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂;血浆或尿醛固酮升高:安体舒通。如果所有的方法都失败了,那么短时间内停止药物治疗,严密监测血压,重新开始新的治疗方案,可能有助于打破血压升高的恶性循环。
在现代抗高血压药物合理治疗下,大多数高血压患者的血压能有效控制在目标水平以下。HOT研究证实,经过平均3.8年的降压治疗,92%患者的舒张压降到90mmHg以下。然而,在小部分高血压患者血压仍然难以获得控制。所谓顽固性高血压或难治性高血压,就是指尽管使用了三种以上合适剂量降压药物联合治疗,其中包括利尿剂,血压仍未能达到目标水平,或者在老年单纯性收缩期高血压患者收缩压未降到目标水平。顽固性高血压的真正患病率难以确定,文献报道其在治疗的高血压患者中的比例3%-29%,一般估计约占整个高血压人群的5%-10%,在专科就诊的患者中可能高达25%-30%。顽固性高血压的原因1、 饮食不当。有些高血压病患者是饮食不当造成的。即患高血压病后不注意控制饮食,加重了动脉硬化,影响了血管弹性,导致血管痉挛,可使血压居高难下,因此,服降压药效果不佳。2、 用药不当。用药单一,忽视了药物的综合治疗,也往往是高血压久治不降的原因。所以,高血压病人要注意联合用药。同时,还应注意坚持用药,既不可见好就停药,也不可因久治血压不降而放弃治疗。3、 减肥不力。对于肥胖型高血压,往往肥胖程度与血压升高呈平衡关系,此类高血压病人如果单纯依靠降压药物治疗,而不减体重,血压下降往往不理想,所以,这类病人除坚 持降压治疗外,还应注意减肥。4、 精神欠佳。血压升高与精神状态不佳有密切关系,因为情绪不稳,交感神经处于紧张状态,使体内儿茶酚胺物质分泌增多,血管处于收缩状态,进而血压久治不降,因此,高血压病人要注意自我调解,保持心情愉快,克服急躁情绪。5、 运动过少。一些高血压病人不爱运动,运动量过小,吃了睡,睡了吃,单纯依靠药物降压治疗,血压常久治不降;因此,高血压病人应加强体育锻炼。体育活动不仅可降压,还能除脂减肥,调节心理平衡,改善精神紧张状态。一个患者可以同时有上述几个原因,同时应该注意以下几个主要原因;血压控制情况主要依靠诊所血压测量,理所当然血压测量的准确与否非常重要。通常所见有以下一些错误:袖带大小不合适,上臂围粗大者使用了普通袖带,袖带置于有弹性阻力的衣服外面(毛衣),放气速度过快,听诊器体件置于袖带内,在听诊器体件上向下用力过大。假性高血压可发生在广泛动脉粥样硬化和钙化的老年人,测量肱动脉血压时需要比动脉腔更高的袖带压力方能阻断血流。在以下情况时应怀疑假性高血压:1.血压明显升高而无靶器官损害(心肾脑眼底2)。2.降压治疗后在无过多血压下降时产生明显的头晕、乏力等低血压症状。3.肱动脉处有钙化证据。4.肱动脉血压高于下肢动脉血压。5.重度单纯收缩期高血压。白大衣性高血压是指仅在诊所环境测量时血压升高,在诊所外的自测血压或动态血压正常。降压药物和治疗方案:顽固性高血压约1/2原因是使用不合适的降压药和治疗方案。采用降压谷/峰比值较差的药物每天一次治疗,谷效应时血压控制就不满意;采用不合理的联合治疗不能显著增强降压效应;采用了对某些患者有明显不良反应的降压药,导致无法增加剂量提高疗效。由于降压疗效差和不良反应导致的不依从治疗,在顽固性高血压患者约占10%。两种降压药合理的联合治疗方案是:利尿剂与-受体阻滞剂;利尿剂与血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂;利尿剂与钙拮抗剂;-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂;钙拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂;-受体阻滞剂与α受体阻滞剂。三种降压药合理的联合治疗方案必须包括利尿剂。药物相互作用:同时服用干扰降压药作用的药物是造成高血压患者血压难于控制的一个较隐匿的原因。非类固醇性抗炎药(NSAID)(如扶他林)引起水钠潴留,增强对升压激素的血管收缩反应,能抵消除了钙拮抗剂以外的各种降压药物的作用。NSAID使平均动脉压升高4-5mmHg。拟交感胺类药物具有激动α-肾上腺素能活性作用,如某些滴鼻液、抑制食欲的减肥药,长期使用可升高血压或干扰降压作用。三环类抗抑郁制剂可阻止交感神经末梢摄取某些降压药,如利血平、可乐定等。用于器官移植抗自身免疫的药物环孢素刺激内皮素释放,增加肾血管阻力,减少水钠排泄。治疗晚期肾脏疾病贫血的重组人红细胞生成素能直接作用于血管,升高周围血管阻力。口服避孕药和糖皮质激素也拮抗降压药的作用。容量超负荷:饮食钠摄入过量抵消了降压药作用,除了钙拮抗剂以外,其他降压药都需要限制钠盐摄入才有较为明显的降压作用。肥胖、糖尿病、肾脏损害和慢性肾功能不全时通常有容量超负荷。在一些联合治疗仍然未能控制血压的患者中,常发现未使用利尿剂,或者利尿剂的选择和剂量不合理。测定24小时尿钠和血浆容量能提供容量超负荷的程度,作为指导增强利尿治疗的依据。也可以采取短期强化利尿治疗试验来判断,联合服用长效的噻嗪类利尿剂和短作用的袢类利尿剂观察治疗效应。胰岛素抵抗:胰岛素抵抗是肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要病理生理原因。继发性高胰岛素血证可导致交感活性增强,水钠潴留和阻力血管平滑肌细胞增厚。据最近一组顽固性高血压的调查分析,胰岛素抵抗病例占1/2以上。在降压药治疗基础上联合使用胰岛素增敏剂,可以明显改善血压控制。肥胖者体重减少5kg往往就能显著降低血压或使所用的降压药物数量减少。继发性高血压:继发性高血压占顽固性高血压病例的10%-30%,其中肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症是最常见的原因,尤其在老年患者,约1/3原发性醛固酮增多症患者表现为顽固性高血压,而且不少患者无低血钾症。值得注意,在老年高血压患者中隐性甲状腺功能减退日益增多。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、过多饮酒和重度吸烟也是造成顽固性高血压的原因。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者夜间交感活性亢进,血压显著升高,并且血压昼夜节律消失。重度吸烟的高血压患者对受体阻滞剂的疗效降低。对于老年人的降压目标与速度;老年性高血压不一定要降至140/90mmHg,一般降至150/95mmHg。收缩压、舒张压下降10-30mmHg即认为疗效满意。同时,老年人血压下降不宜过快,下降过快可出现晕厥,易引起脑梗死或诱发心绞痛发作。因此,老年人的血压调整到平均正常生理血压稍高水平,一般不要低于正常血压值的70-80%,才能适应心肾脑的血流量。本文系冯海波医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
阿司匹林曾经仅仅被当做一种解热镇痛药,但近年来研究表明其有抗血小板的作用。目前已有超过100项随机对照临床试验汇总分析表明,在心血管高危患者中,抗血小板药物阿司匹林长期应用能够使严重血管事件联合终点发生率降低约1/4,其中非致死性心肌梗死的危险降低1/3,非致死性卒中的危险降低1/4,血管事件死亡率降低1/6。阿司匹林在心血管疾病防治中的重要作用正在日益得到重视。应用阿司匹林能使发生心肌梗死和冠心病死亡的风险降低26%--35%。即使健康人服用阿司匹林也能从中获益。2005年一项大型的临床研究显示:39876例最初健康的女性(45岁及以上)服用阿司匹林100mg,隔天1次,观察10年,结果显示:阿司匹林显著降低女性首次卒中发生率17%,其中缺血性卒中下降24%,短暂性脑缺血下降22%,而因服用阿司匹林发生的脑出血风险未增加
临床上部分患者具有典型劳累型心绞痛、心电图运动试验阳性,而冠脉造影正常,这类患者所患疾病被称为“X综合征”。X综合征的主要特点是冠状动脉微血管痉挛所致,又称为“冠状微血管性心绞痛”,这些患者是由于小冠状动脉扩张储备功能减低及冠状动脉收缩导致心肌缺血。其病变部位在目前冠脉造影技术不能显影的冠状前小动脉,当冠状前小动脉出现片状分布的血管异常收缩,会引起远端局部心肌缺血而产生胸痛。心理和精神因素是重要的影响因素。 冠脉微血管性心绞痛(X综合征)多见于年轻或中年女性患者,常无冠心病危险因素(如吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等)。本病治疗尚无特异方法,药物治疗可部分缓解症状,可服用硝苯地平或硫氮唑酮。硝酸酯类药物能改善部分患者症状,但不能提高运动耐量,本病近期远期预后良好。
老年人每年发生跌倒的比率约为30%,而其中约30%的跌倒由晕厥引起。老年人最常见的晕厥原因是直立性低血压、颈动脉窦过敏、反射性晕厥和心律失常。老年人发生因主动脉瓣狭窄、肺栓塞或有心脏病基础的心律失常导致的晕厥较年轻人增多。高龄患者晕厥的临床表现多种多样,常不典型。老年患者出现与年龄相关的退行性改变常预示晕厥的发生。生理性的改变以及老年患者服用的多种药物是导致直立性耐受性减低和晕厥发生的危险因素。并存的心脏疾病、病理性步态、心血管功能调节异常、反复跌倒以及直立性低血压等均与年龄相关。由于老年人口渴中枢反应迟钝、使用扩血管药物、利尿剂以及其他应急情况存在,容易产生低血容量,导致体位性低血压而诱发晕厥。直立性低血压在高龄患者中常见,是6—33%高龄晕厥患者的致病原因。颈动脉窦过敏是老年晕厥患者易被忽视的一个原因。神经介导性晕厥在高龄患者发病机制中发挥着很大的作用,但由于其临床表现不典型常被忽视。另外,老年人的晕厥发作,近半数与应用的心血管药物有关。老年人发生临床上不明原因的晕厥常是某些神经退行性疾病,如:帕金森氏病的首发表现。老年患者中神经反射性晕厥很难看到典型的临床表现。此外,40%的高龄晕厥患者伴有完全的健忘症。对于高龄晕厥患者进行诊断评估的目标是要排除危及生命的疾病以及预防反复发作的跌倒。同时应积极应对直立性低血压以及心率变化。
晕厥患者需要住院的有两种情况:需要明确诊断或者需要住院治疗晕厥患者的住院时机:1、以诊断为目的a 怀疑或已经发现有心脏病b 心电图异常怀疑有心律失常性晕厥c 运动中发生的晕厥d 晕厥造成严重的外伤e 猝死家族史f 其他少见的需要住院的情况------无器质性心脏病但晕厥前有突然出现的、短暂的心悸------卧位晕厥和发作频繁的患者------有轻度或中度心脏病的患者,高度怀疑为心源性晕厥2、以治疗为目的a 心律失常引起的晕厥b 心肌缺血引起的晕厥c 继发于器质性心脏病或心肺疾病d 卒中或神经疾患e 心脏抑制型神经反射性晕厥拟置入起搏器治疗